様式3- 1
年
月
日
いわき市選挙管理委員会委員長 様
申出者
氏名
（印）
住所
（電話番号）
1
政治・選挙に関する（統計調査、世論調査、学術研究）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
する
しない
11
備考
法人閲覧事
項取扱者の範
囲
申出者が国等の機関である場合にあってはその名称
を、申出者が法人である場合にあってはその名称、
代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記載して
ください。
下記のとおり、政治又は選挙に関する調査研究をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要があります
ので、閲覧の申し出をします。
活動の内容
閲覧事項の
利用目的
（できる限り具体的に記載すること。）
１ この様式は、公職選挙法第28条の3第1項の規定により、政治又は選挙に関する調査研究をするために選挙人名簿の抄本の閲覧の申し出をする申出書の 様式です。
２ 上記の欄中10の別添申出書の様式は、「様式3- 2」の様式に準ずるものとする。
閲覧者の氏
名及び住所
閲覧事項の
管理の方法
（管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。）
（申出者が国又は地方公共団体の機関である場合にあっては、閲覧者の職名及び氏名を記載すること。）
（申出者が法人である場合に記載すること。）
（申出者が個人である場合に記載すること。）
別添申出書のとおり、公職選挙法第28条の3第5項の規定による申し出を
申出者が受
託者である場
合には、委託
者の氏名及び
住所
（委託者が国又は地方公共団体の場合はその名称を、委託者が法人の場合はその名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の 所在地を記載すること。）
個人閲覧事
項取扱者の指
定
選挙人名簿抄本閲覧申出書（調査研究）
備 考
閲覧対象者
の範囲
閲覧者に関
する事項
（閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨記載すること。申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には併せて 閲覧者が当該国又は地方公共団体の機関の職員である旨を、申出者が法人である場合には併せて閲覧者が当該法人の役職員・ 構成員である旨を、それぞれ記載すること。）
調査研究の
責任者の住所
及び氏名
（申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には調査研究の責任者の職名及び氏名を、申出者が法人の場合には調査研究 の責任者の役職名及び氏名を記載すること。）
調査研究の
成果の取扱い
（添付書類について記載すること。）
